Determinación del Estado nutricional


Determinación del estado nutricional

Los métodos utilizados para la evaluación del estado nutricional incluyen:

  • Anamnésis alimentária y cálculo de ingesta;
  • examen físico clínico-nutricional y antropométrico;
  • laboratorio;
  • métodos complementarios.

No hay una prueba única absoluta en la valoración del estado nutricional; éste debe concluirse a partir de un conjunto de datos que pueden variar considerablemente según las situaciones. De acuerdo con su complejidad y en relación con su objetivo diagnóstico, los siguientes son los cuatro tipos de valoración del estado nutricional que pueden realizarse:

  • Mínima: es la que se realiza a niños, adolescentes y adultos en explotaciones de salud de una comunidad. Generalmente comprende datos básicos, elementales para una evaluación epidemiológica (peso, talla, algún pliegue graso, etc.). Este tipo de evaluación puede realizarse con personal que posea un mínimo entrena­miento.
  • Mediana: cuando se desea profundizar en algún aspecto detectado en el nivel mí­nimo, o en individuos que puedan estar en riesgo nutricional (encuesta alimentária de grupos protectores, antropometría con perímetros y diámetros, composición corporal por fórmulas antropométricas, etc.). Es de práctica común en el consul­torio clínico general o del nutricionista, en especial para adoptar conductas pre­ventivas y terapéuticas que requieran además un seguimiento longitudinal.
  • Máxima: cuando se realiza como parte de un examen físico completo en pacientes con enfermedad aguda o crónica que compromete el estado de nutrición. Incluye algunas prácticas para evaluar la composición corporal más avanzadas (bioimpedancia, interactancia infrarroja, pruebas cutáneas, laboratorio especial, anamnesis alimentária completa, etc.). Requiere un entrenamiento y aparatología especial, además de un lugar apropiado para la evaluación.
  • Especial: en sujetos con problemas nutricionales específicos complejos que deben ser controlados periódicamente, y en investigación. En estos casos se incluyen téc­nicas más sofisticadas de análisis de la composición corporal (bioimpedancia multifrecuencia, TC, RMN, DEXA, etc.), por lo que se deben realizar en un ám­bito institucional multidisciplinario y con personal idóneo.

En este capítulo nos referiremos exclusivamente a los métodos comprendidos en el nivel mínimo y mediano, ya que los más complejos se exponen en los apartados espe­cíficos.

Situación nutricional

Teniendo en cuenta que la normalidad en los parámetros nutricionales obtenidos a través de la VEN refleja también un estado nutricional normal, centraremos nuestro enfoque en las desviaciones que pueden observarse por carencia (desnutrición) y por exceso (sobrenutrición).

Desnutrición

Una de las principales enfermedades que se observan en esta especialidad es la desnu­trición, pudiendo evaluarse con buen grado de precisión a través de una valoración nutricional mínima o mediana.

Puede ser primaria o secundaria, según sea originada en un aporte alimentario insufi­ciente o se deba al agregado de enfermedades que la afectan.

Cuando la desnutrición calórico-proteica secundaria se prolonga en el tiempo pertur­ba al individuo progresivamente. Se ven afectadas tanto la reserva calórica (masa gra­sa) como la proteica (masa magra). La disminución de la MG trae aparejado el adelga­zamiento progresivo, mientras que la pérdida de MM se traduce en signos y síntomas que paulatinamente muestran la gravedad del cuadro a lo largo del tiempo.

Dentro de las patologías nutricionales relacionadas con la desnutrición, deben consi­derarse básicamente dos entidades clínicas definidas como modelo: el marasmo o desnutrición calórico-proteica, y el kwashiorkor, o desnutrición proteica.

En el marasmo, la valoración nutricional nos aporta datos relacionados con la pérdida de masa corporal total, su origen y pronóstico. Su origen puede ser exógeno o endógeno y obedecer a afectaciones de cualquiera de los tiempos de la nutrición (alimentación, metabolismo o excreción). Entre los signos y síntomas más característicos figuran astenia, pérdida considerable del peso de la masa magra y de la masa grasa, depresión inmune, debilidad, etc.

El kwashiorkor se produce mayoritariamente en niños como consecuencia de una falta de ingesta proteica, con ingreso calórico adecuado (en general hidratos de carbo­no). Esta verdadera desnutrición de la masa proteica hace que los pequeños presenten edemas progresivos (en los miembros, cara y abdomen), alteraciones del cabello (fra­gilidad y decoloración), irritabilidad, hepatomegalia, atrofia muscular, poco apetito, etc.

En este grupo podemos incluir a todas aquellas enfermedades por carencias, cuyo diagnóstico nutricional se realizará atendiendo a los signos clínicos, alimentarios, de laboratorio e instrumentales.

Sobrenutrición

El ejemplo más característico de este estado es la obesidad.

En los casos de sobrenutrición podremos incluir todas las enfermedades nutricionales por exceso (calórico, proteico, vitamínico, mineral, etc.), las que muestran caracterís­ticas semiológicas y clínicas particulares que ya se han visto en el capítulo anterior.

Anamnésis alimentária y calculo de ingesta

El análisis de lo consumido podrá hacerse en forma manual o computarizada según los recursos disponibles y el grado de exactitud pretendido.

En las VEN puede ser importante conocer datos acerca de las condiciones socioeconómicas del paciente y su familia. Los clásicos niveles socioeconómicos que agrupan a las familias pueden interrogarse a través de la siguiente encuesta:

  • nivel de formación de los padres;
  • profesión de los padres;
  • confort de la vivienda;
  • categoría del barrio en que habitan;
  • ingresos familiares.

Se establece la puntuación de la familia en una escala del 1 al 5, para cada uno de los cinco apartados.

El puntaje obtenido de la suma total permite la clasificación socioeconómica de la familia en cinco categorías:

  • entre 5 y 9: clase I (alta);
  • entre 10 y 13: clase II (media alta);
  • entre 14 y 17: clase III (media media);
  • entre 18 y 21: clase IV (media baja);
  • entre 22 y 25: clase V (modesta o baja).

Exámenes

La VEN a través de signos físicos se basa en la localización de los cambios supuesta­mente relacionados con una ingesta alimentária inadecuada o excesiva, mantenida a lo largo del tiempo, y que se manifiesta en los tejidos epiteliales superficiales (en espe­cial en piel, pelo y uñas), en la mucosa oral, en la lengua y en los dientes, o en órganos fácilmente explorables (tiroides, cráneo, etc.).

Una de las formas de interpretar el estado nutricional puede realizarse a través de la Valoración Global Subjetiva (VGS). Este es un tipo de exploración basada en una combinación de datos obtenidos de la historia clínica (modificaciones del peso, ingesta alimentária, síntomas gastrointestinales, capacidad física y necesidades metabólicas) y del examen físico (grado de disminución del tejido adiposo subcutáneo, pérdida de la masa muscular, edemas y ascitis).

Con estas mediciones se obtienen parámetros comparables con tablas de población normal, e índices antropométricos de la composición corporal derivados de una medición (peso para la edad, talla pata la edad, perímetro cefálico para la edad, etc.) o de una combi­nación de mediciones (peso, altura, perímetros, pliegues cutáneos, etc.).

Las mediciones antropométricas realizadas en la VEN individual:

  1. Es simple, segura y no invasiva.
  2. Requiere equipamiento económico, portátil y duradero.
  3. Demanda personal con poco entrenamiento.
  4. Comprende métodos precisos y exactos.
  5. Brinda datos de la historia nutricional.
  6. Permite identificar casos de malnutrición leve, moderada o grave.
  7. Valora cambios entre individuos y entre poblaciones del estado nutricional en el tiempo, y de una generación a otra.

Componentes de la masa corporal

El peso y la talla, así como los índices derivados de ellos, contribuyen con una valiosa información acerca de la masa corporal total, pero no permiten distinguir entre las variaciones del peso debido a los cambios en los montos de grasa, músculo, esqueleto o líquidos corporales. El IMC y la circunferencia muscular del brazo (CMB) consti­tuyen los más representativos.

La evaluación del monto y distribución de la grasa corporal total se realiza con la medición de los pliegues cutáneos o de los perímetros (cintura, cadera, etc.). La MM es la diferencia entre el peso del sujeto y la MG.

Los resultados obtenidos se comparan con los estándares (tablas, gráficas) de referen­cia, considerándolos aisladamente o bien a través de los índices derivados de ellos. Las tablas y los gráficos suelen presentar los datos de manera que se observen los valores de la media, la mediana y los desvíos estándar o bien se expresan en forma.

Laboratorio

Las más utilizadas son:

  1. Valoración del estado proteico: proteínas somáticas. La medición de algunas de las proteínas séricas es el método más frecuentemente utilizado para la valoración del estado de las proteínas transportadotas:
  2. albúmina sérica;
  3. transferrina sérica;
  4. proteína ligada a retinol;
  5. prealbúmina;
  6. somatomedina C sérica;
  7. fibronectina;
  8. ibonucleasa C;
  • aminoácidos séricos.
  1. Excreción de metabolitos proteicos por orina:
  2. excreción de creatinina;
  3. excteción de 3-metilhistidina;
  4. excreción de 3-hidroxiprolina;
  5. índice hidroxiprolina/creatinina;
  6. índice hidroxiprolina.
  7. Balance nitrogenado:

Se denomina así a la medida de los cambios de la tasa de proteína corporal. El método está basado en la aceptación de que prácticamente todo el nitrógeno corporal está incorporado a las proteínas.

Valoración vitamínica:

Debe distinguirse entre las pruebas estáticas que miden la concentración de vitaminas en sangre (plasma o células), en tejidos o en orina, y las pruebas funcionales que valoran actividades metabólicas dependientes de las vitaminas (capacidad cognitiva, respuesta de la enfermedad, función reproductiva, activi­dad física, capacidad de trabajo, realización social o conductual, etc.

  • Valoración mineral.
  • Valoración de los oligoelementos:

A pesar de que constituyen menos del 0,01% de la masa corporal, poseen fun­ciones metabólicas muchas veces críticas que se ven afectadas ante su carencia o exceso.

  • Exploración de la función inmune:
  • Recuento de linfocitos;
  • Recuento de subpoblaciones linfocitarias (linfocitos T, CD4, CD8, etc.);
  • Hipersensibilidad retardada.

En la evaluación bioquímica, los mejores indicadores de malnutrición son la dismi­nución de las concentraciones plasmáticas de las proteínas totales y de sus diferentes fracciones. Estos marcadores varían según el estado de hidratación del individuo. La albúmina es comúnmente utilizada como marcador proteico, aun­que por su vida media de 20 días brinda datos acerca de una malnutrición crónica o de un estado de sobrehidratación, más que de cambios agudos en el estado nutricional. Se la considera un excelente marcador de morbididad y mortalidad en enfermos con patologías crónicas. La prealbúmina y la proteína transporta­dora del retinol son útiles como marcadores rápidos de una renutrición por tener una vida media corta. La transferrina es útil como marcador poblacional pero pierde sen­sibilidad y especificidad para uso individual.

La cantidad de proteína muscular puede estimarse a partir de la determinación de la excreción urinaria de creatinina en 24 horas y los niveles de normalidad pueden obtenerse a partir de la tabla de creatinina/talla.

Indicadores del estado nutricional

El peso y la talla son los dos indicadores básicos del estado nutricional. Permiten relacionar el peso actual y el ideal, la talla (IMC) y analizar sus variaciones recientes. En el adulto, dentro de los mejores indicadores del estado nutricional y de Malnutrición Calórico Proteica (MCP) figuran el Porcentaje de Desviación del Peso Teórico (%DPT), considerado como la variación en porcentaje del peso actual con respecto al peso ideal, y el porcentaje de Pérdida de Peso (%PP) del peso actual con respecto al peso habitual.

%DPT %PP Desnutrición
80-90 85-95 Leve
70-79 75-84 Moderada
<70 <75 Grave

Otros métodos útiles para evaluar y observar las variaciones del estado nutricional son la medición del pliegue cutáneo tricipital (PT) utilizando un calibre de presión cons­tante (valores normales: 12 mm en el varón y 25 mm en la mujer entre los 25 y 75 años) y la medida de la circunferencia del brazo (CB) utilizando una cinta métrica. Se considera que un individuo tiene riesgo de padecer una MCP cuando el PT es inferior al 50% del considerado normal en las tablas poblacionales. A través de estos dos marcadores es posible calcular el área muscular del brazo (AMB), siendo considerados valores genéricamente normales 50 en el varón y 31 en la mujer entre los 25 y 54 años, mientras que 52 y 35, respectivamente, se consideran normales entre los 55 y 75 años. Cuando el AMB es inferior al 70% del normal entre los 25 y 54 años e inferior al 65% del normal ente los 55 y 75 estarían indicando una MCP.

En la MCP descienden también el número de linfocitos circulantes y el paciente presenta una disminución de la sensibilidad a antígenos, como la tuberculina o la candidina. Hay algunos factores que pueden alterar estas respuestas sin existencia de malnutrición, como por ejemplo las infecciones, los traumatismos, la uremia, los esteroides, los anestésicos, etc.

Cuando el sujeto que se evalúa es un enfermo crítico, podremos encontrar distintos grados de malnutrición preexistentes que logran impactar decididamente en la evolu­ción.

Evaluación Final

Una vez analizados los parámetros estudiados, desde el punto de vista nutricional y en términos genéricos el individuo podrá ser catalogado como:

  1. Bien nutrido.
  2. Regularmente nutrido.
  3. Mal nutrido.

Figuraste

Porque todo lo que hicimos es historia