Alimentación en la enfermedad pulmonar obstructiva cronica

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) comprende a un grupo de patologías que incluyen: la bronquitis crónica, el enfisema y el asma, caracterizados por la persistente obstrucción de la vía aérea, la cual desarrolla insuficiencia respiratoria.

La incidencia de depleción nutricional es frecuente en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (40% aproximadamente); la pérdida de peso se asocia con alteración en la función respiratoria, con disminución de los mecanismos de defensa pulmonar, con aumento de la incidencia de cor-pulmonar y reducción de la sobrevida. Los mayores cambios se observaron en pacientes enfisematosos. En voluntaros sanos con dietas restringidas en nutrientes, se objetivaron disminución del volumen corriente, la frecuencia y el volumen minuto respiratorio.

Entre los mecanismos patogénicos de la malnutrición se citan:

  1. Deterioro de la función gastrointestinal: descenso del diafragma que dificulta la ingesta, mayor incidencia de enfermedad ulcerosa en los enfisematosos, distensión abdominal y vómitos, caída de la saturación de oxígeno durante la ingesta.
  2. Mecanismos de adaptación: descenso de peso para disminuir el consumo de oxígeno.
  3. Factores psicosociales: tabaquismo, depresión, pobre ingesta debido a la falta de oxígeno. La desnutrición afecta los mecanismos de injuria-reparación del parénquima pulmonar mediante la disminución de la alfa 1 antitripsina y del sistema antioxidante (cobre,hierro, selenio, vitaminas E y C). Durante el ayuno se demostró una disminución del surfactante que favorece el desarrollo de atelectasias.

Se produce también, aumento de la incidencia de infecciones por alteraciones del sistema inmune con alteración del metabolismo de inmunoglobulinas y disminución de los niveles de IaA secretaria.

La malnutrición afecta la función ciliar y epitelial y se asocia con disminución de la masa de los músculos respiratorios y deterioro funcional de los mismos.

La administración de hidratos de carbono y de proteína aumenta el driving respiratorio, afectando la respuesta a la hipoxia-hipercapnia en sujetos sanos.

PROCESO DEL CUIDADO NUTRICIONAL. VALORACIÓN NUTRICIONAL

En estos pacientes los métodos clásicos de Evaluación Nutricional son de poca utilidad si no se asocian a otros tests de función respiratoria y pulmonar tales como. Espirometría, mediciones de presiones inspiratorias y expiratorias máximas, test de tolerancia al ejercicio con o sin medición del consumo de oxígeno concomitante, estudios del trabajo respiratorio, electromiograma de músculos respiratorios, etcétera.

DETERMINACIÓN DE LOS OBJETIVOS

  • Mantener o mejorar el estado nutricional
  • Reducir la anorexia.
  • Mejorar la ventilación antes de las comidas, mediante la respiración a presión positiva intermitente.
  • Disminuir la excesiva producción de CO2.
  • Evitar la constipación.

PLANIFICACIÓN DE LAS ESTRATEGIAS

Los requerimientos energéticos habitualmente son elevados debido al aumento del trabajo respiratorio, peso se debe evitar un aporte superior al gasto energético de reposo para disminuir las complicaciones por sobrealimentación.

A pesar de la abundante literatura respecto a la mejor proporción de hidratos de carbono y de grasas para el soporte nutricional, la trascendencia clínica del aumento de la producción de CO2 con hidratos de carbono y del uso de formulaciones ricas en grasas para disminuirla, es un tema aún abierto al debate. Es importante considerarlo en pacientes con riesgo de ser ventilados o durante el destete del respirador.

Dado que el aporte de proteínas se asocia en forma dosis dependiente con el aumento del driving respiratorio, es importante considerar este fenómeno como útil en ciertos pacientes y como un efecto adverso en otros, dado el posible aumento de la disnea.

El uso de emulsiones lipídicas por vía endovenosa, puede asociarse con alteraciones de la ventilación – perfusión.

La elección de la vía de la alimentación depende de las condiciones del paciente a tratar. En los pacientes ambulatorios estables se utiliza la vía oral con residuos modificados en forma progresiva y suplementada.

En el caso de que no se puedan lograr los objetivos propuestos se indicará la vía enteral con fórmulas convencionales o modificadas para    “Insuficiencia respiratoria”.

En pacientes hospitalizados, la alimentación enteral se debe realizar preferentemente a yeyuno para evitar los riesgos de la bronco aspiración. Ante intolerancia o imposibilidad de la nutrición enteral, se utiliza la vía parenteral, teniendo en cuenta las ventajas e inconvenientes del suministro elevado de calorías y de hidratos de carbono, al igual que el de las proteínas. La rápida respuesta clínica al soporte nutricional es probablemente debida inicialmente a la repleción de electrolitos (fósforo, magnesio, etc.)

La mejoría clínica de ciertos pacientes obliga a considerar el soporte nutricional como una parte importante del tratamiento de los pacientes con EPOC y en insuficiencia respiratoria.

DETERMINACIÓN DE LAS NECESIDADES NUTRICIONALES CALORÍAS

De acuerdo a la valoración nutricional, se aportarán las calorías necesarias. Si bien no se aconseja manejar aportes calóricos muy elevados, para no aumentar el trabajo respiratorio.

Generalmente se manejarán entre 1 y 1.3 kilocalorías del GMB.

Para llegar a este VCT, se buscará la tolerancia del paciente, comenzando con aportes bajos (un 50% de las necesidades) el cual se irá incrementando gradualmente.

PROTEÍNAS

El aporte de proteínas varía de acuerdo a la condición del paciente.

Generalmente se maneja de 1 a 2.5 g/k peso/día, ajustadas de acuerdo al grado de desnutrición y de estrés.

HIDRATOS DE CARBONO

El efecto metabólico de grandes cantidades de hidratos de carbono, es el aumentar el consumo de oxigeno y la producción y retención de CO2 que es deletérea en los pacientes con EPOC.

GRASAS

Las grasas serán los nutrientes fundamentales en estos pacientes, debido a su bajo cociente respiratorio (R.Q. = 0.7) comparado con los hidratos de carbono que es de 1.

Además, las grasas tienen alta densidad calórica y menor osmolaridad que los hidratos de carbono y no producen hiperglucemia, siendo este trastorno metabólico frecuente en los pacientes críticos alimentados exclusivamente con soluciones de dextrosa y aminoácidos.

Las grasas deberán proveer alrededor del 50 al 55% del VCT.

VITAMINAS Y MINERALES

Se deberá suplementar con vitaminas A, C y del complejo B, con el objetivo de favorecer la formación tisular.

En pacientes con edemas periféricos restringir el sodio a menos de 1000mg.

LÍQUIDOS

Si el paciente está febril, es fundamental el aporte de líquidos.

Utilizar como regla general 1ml/Kcal.

FRACCIONAMIENTO

Se sugiere fraccionar la alimentación en por lo menos seis ingestas.

MONITORIO NUTRICIONAL

El monitorio nutricional de estos pacientes debe ser analizado en forma periódica, a fin de lograr precisos, para obtener el máximo beneficio metabólico y nutricional.

Se debe evitar, a través de un control detallado de la ingesta, los efectos colaterales de la administración de los nutrientes.

Figuraste

Porque todo lo que hicimos es historia